[Home][The radiographers school][Radiographers][Public's Info.][I.R.Union][E mail]

לדף הבית [Photography &Phisics][Radiography Positioning][Radiation &Safty][Anatomic Atlases][Imaging companies] לדף הבית

[Classic Radiology][CT/CAT Scan][MRI]Nuclear Medicine][Ultrasound][Digital Radiology]

שיטות הדמיה של עמוד השדרה

בשאלת כאבי גב תחתון וכאב רגל המוקרן מעמוד השדרה

בעידן זה בו מתפתח ספקטרום רחב של מכשור יקר בתחום ההדמיה לצורכי רפואה, לרופא הרדיולוג תפקיד חשוב ביותר באבחון ובהנחיית הצוות הרפואי הקליני המפנה לבדיקה .לכל מכשיר הדמיה יש דרגות רגישות שונות ויכולות אבחון שונות ולכל בעיה יש להתאים את מכשיר ההדמיה שיתן את האבחנה הטובה ביותר, בהתאם לרגישותו ויכולת האבחון של בעיה זו.השילוב של מס' בדיקות באמצעות מס' מכשירי הדמיה לאותה הבעיה, מהווה דרך משלימה להשגת אבחון מדויק ביותר.שימוש מדויק ונכון במכשירי ההדמיה בבדיקות ע.ש. הוא הכרחי, וצריך להתקיים רצף הגיוני ועתוי מתאים לביצוע הבדיקה על מנת להבטיח יעילות מקסימלית, אבחון מדוייק ככל שניתן ומינימום אי נוחות לנבדק.הדעה הרווחת בקרב העוסקים בכאבי גב תחתון וכאבי רגליים המוקרנים מעמוד השדרה, מכתיבה מס' נקודות חשובות בנושא:א. חקירה רנטגנית ואבחון רדיולוגי הנם הכרחיים לפני ניתוחי גב למיניהם.ב. הממצאים הרנטגניים חייבים להתאים לממצאים הקליניים, לפני העלאת האפשרות של קיום ניתוח או ביצועו של הניתוח.ג. על הרדיולוג והמנתח לעזור לחולה ולנסות להמנע, עד כמה שניתן, מניתוח.ד. ואם אין זה אפשרי, האפשרות היחידה הנותרת בפניהם היא איבחון מדויק ולבצע את הניתוח בטווח של חודש מיום האבחון.הצורך בחקירה הרדיולוגית של עמוד השדרה המותני - סקרלי, מבוסס על תוצאות בדיקה קלינית יסודית ומקיפה.חשוב מאוד שבדיקת הסימפטומים ע"י הרופא תהיה יסודית ומקיפה, על מנת למנוע התערבות ובדיקות חודרניות שאין בהן צורך, בהמשך.

בבדיקה קלינית חשוב מאוד לקבוע האם הסימפטום הפרה-דומיננטי הוא כאב גב או רגל. כאשר הכאב הפרה-דומיננטי הינו כאב רגל המתמשך לאורך הרגל ועד לכף הרגל, הוא מעיד על כך ששורש עצב לחוץ ע"י נגע כלשהו, כגון פריצת דיסק. תופעה זו של לחץ של דיסק פרוץ על עצב, נפוצה מאוד באזור חוליות מותניות 5L - 4L או במעבר עמוד השדרה המותני סקרלי ( ב 90%- 95% מהמקרים). באלו, הבדיקות הלא חודרניות המומלצות הן CT ו- MRI.

כאשר הכאב הפרה-דומיננטי הינו כאב גב עם או בלי הקרנה לגפיים התחתונות, סביר להניח שיבוצעו בדיקות חודרניות כדיסקוגרפיה או ארתרוגרפיה למפרקים שבין החוליות.

במקרים של ניוון דיסק או מחלות במפרקי החוליות, למרבה הצער, הדגמתם באמצעי ההדמיה הפשוטים כמו CT ו MRI, לא מאפשרת קורלציה ישירה להיקף הסימפטומים הקליניים.

האנולוס פיברוזיס - החלק החיצוני הקשיח של הדיסק הבין חוליתי, והמפרקים הבין חוליתיים, הינם אזורים עשירים בעצבים ורק הזרקה ישירה לעמוד השדרה יכולה להדגימם ולאבחן בעיות שיכולות להיות הסיבה לכאב.

בחדר הניתוח


רדיוגרפיה קלאסית

ע.ש. מותניע.ש. מותני צדדיגבי צדדיגבי

בדיקות רנטגניות פשוטות ושגרתיות לצורכי הערכת מצבו של חולה עם כאבי גב תחתון חריפים, לעתים אינן מספקות די מידע בנוגע לבעיה.

הביקוש לבדיקות אלה גבוה.

נסיונות להורדת כמות הקרינה צריכים להיות בהפחתת מס' הנבדקים ולא בהפחתת מס' הסרטים לנבדק. כלומר, יש להפנות חולה לבדיקה החושפת אותו לקרינה, רק אם זה אכן הכרחי. למרות המודעות לכך שההדמיה הקונבנציונלית, בתחומים מסוימים, הינה בעלת תרומה נמוכה לאבחון, חיוני לערוך סדרת צילומים רגילים לפני הפניה לבדיקות מיותר וחודרניות. במקרים של מחלות ניווניות של הדיסק, ההדמיה הקונבנציונלית תורמת מעט.

תפקיד הרדיולוגיה הקונבנציונלית:

1. היא מאפשרת שלילת מצבים רפואיים מסויימים שקיים חשד לקיומם לאור סימפטומים קיימים, כגון: זיהום, ספונדילוליזיס, אנקילוסינג ספונדיליטיס (מחלה ניוונית של החוליות), גידולי עצם.

CT ו MRI ומיפויים רדיו איזוטופיים הינם רגישים יותר באבחון הנ"ל.

2. בדיקות אלו מהוות עזרה טכנית למבצעי הבדיקות המורכבות יותר בהמשך, בהערכת מיקום תעלת השדרה. בד"כ מבוצעות לפני CT, MRI ומיאלוגרפיה.

3. הבדיקות השגרתיות הינן מכשיר זיהוי של אנומליות מולדות בעמוד השדרה המותני סקרלי, כגון סקרליזציה של עמוד השדרה המותני או הסקרלי, ובכך, למעשה, בדיקות אלה מאפשרות לבצע הערכה נכונה בנוגע לדרגת החומרה של הבעיה לפני ניתוח.

4. הבדיקות הלא חודרניות לעמוד השדרה מגבירות את הניגוד בין רקמת העצם לרקמות הרכות בסביבתה.

עליונות ה CT וה MRI בתחום אמנם אינה ניתנת לערעור, אך חיוני לערוך השוואה וקורלציה בין צילומי הרנטגן הפשוטים לצילומי ה CT וה MRI על מנת למנוע טעויות בפרשנות הממצאים. לפני ביצוע בדיקות חודרניות לעמוד השדרה, יש לבצע צילומים שגרתיים, צילומי CT, בדיקת MRI וקורלציה ביניהם.

CT, MRI

התפתחות הCT וה MRI הביאה לירידה משמעותית בפופולריות של הבדיקות החודרניות של מערכת העצבים המרכזית, כגון אפידוגרפיה.

אין ספק כי CT ו MRI (עדיף - אם יהיה זמין) יתפסו את המקום הראשון באבחון פריצות דיסק ויחליפו למעשה את המיאלוגרפיות.

הדמיה בחתך אקסיאלי הן ב CT והן ב MRI, היא המכריעה והטובה ביותר להדגמת לחץ עצבי. בדיקת CT פשוטה הינה מצוינת להדגמת גבולות הדיסק, גבולות העצם ולחץ על שורשי העצבים, בעוד CT מילוגרפיה, מגדיל את האינפורמציה על לחץ עצבי הנובע ממחלה חולייתית מקומית.

הדמייה בחתך סגיטאלי ב CT או ב MRI, יעילה בהדגמת מיקומן של חוליות עמוד השדרה, האם הן עומדות באותו קו או שקיימת גלישה של חוליה או חוליות, כמו כן מאפשרת הדגמת תעלות העצב ומצב הדיסק. טכניקות אלה, להבדיל מהמילוגרפיה, מצביעות ישירות על הגורם ללחץ העצבי. כמו כן, CT וMRI הינן בדיקות חיוניות כל כך באבחון פריצת דיסק בצידו הלטראלי, דבר שלא נראה במילוגרפיה.

בהעדר כל אפשרויות ריאליות אחרות, ועם קיומה שמרנות קלינית, בדיקת המילוגרפיה עדיין פופולרית. למרות הכל, גם בעידן זה של ה CT וה MRI, למילוגפיה יש עדיין תפקיד באבחון, כאשר הבדיקות הלא חודרניות כושלות ולא מספקות המידע הנדרש.

בבדיקת מילוגרפיה ניתן לזהות את הגידול הלא צפוי בגובה הקונוס המודולרי, בעוד ש-CT באזור זה יראה תקין. כמוכן מאפשרת המילוגרפיה הערכה דינמית של מצב תעלת השדרה במקרים של היצרות התעלה או אי יציבותה.

ל MRI יש יתרון גדול על ה CT בהדגמת ע"ש המותני. מלבד היתרון של העדר קרינה בבדיקת MRI, הMRI מדגים את שני מרכיבי הדיסק, את המצב של חוט השדרה ויוצר אפקט מילוגרפי של נוזל השדרה. עם זאת, בהתבוננות בהבדלי הניגוד המתקבלים בין שתי הבדיקות, ניתן לראות כי בחתך אקסיאלי בCT, מתקבל ניגוד טוב יותר בין רקמת העצם לרקמות הרכות ולדיסק. כמו כן, העצם ומרכיביה מודגמים טוב יותר ב CT וניתן לראות בברור את תרומתם של מרכיבי העצם והדיסק להיצרות של תעלת השדרה המותנית. מאז פורסם המאמר הקלאסי של מיקסר ובר ב 1934-, המתאר הרניה (שבר) של דיסק בעמוד השדרה המותני, היו התפתחויות גדולות בנושא אבחון הבעיה.

לרדיולוגיה המודרנית תפקיד חשוב נוסף בתחום זה שהוא ליצור הבחנה בין דיסק פרוץ, שנותר שלם, לבין דיסק פרוץ שחלק ממנו נפרד וחדר לתוך תעלת השדרה. הבחנה זו היא קריטית בכל הנוגע לקבלת החלטות בנוגע לניתוח מסוים וחשוב מאוד לכן, שההבחנה תעשה בדיוק מירבי על מנת שההחלטה על סוג הטיפול תהיה מתאימה.

הבעיות הנגרמות אחרי ניתוח כריתת הלמינה (למינקטומיה), או סינדרום של אחר ניתוח גב כושל, ידועות היטב.

הערכות קדם-ניתוחיות נכונות, יכולות למנוע בעיות שנגרמות כתוצאה מ"אבחנה כושלת", ניתוח כושל" וכו'.

הבירורים הקדם רפואיים של עמוד השדרה המותני הם קשים. ההבחנה בין דיסק פרוץ יחיד, לבין פריצה חוזרת ונשנית של דיסק, הינה חשובה בהחלטה בנוגע לטיפול ולקיומו או לאי קיומו של ניתוח. הבחנה זו ניתן לבצע באמצעות הזרקה תוך ורידית של כמות גדולה של חומר ניגודי בCT, או הזרקת DTPA -GD בMRI .

ארכנואידיטיס - דלקת בארכנואיד, אחד מקרומי המוח, הינה סימפטום פוסט ניתוחי ידוע, וניתן לזהותה בבירור במילוגרפיה, בCT מילוגרפיה וכיום גם בMRI. היקף התופעה של הופעת ארכנואידיטיס לאחר ניתוחים אינו ברור במדויק, אך אין ספק כי עם כניסת הMRI לתחום, ניתן יהיה לאמוד את היקף התופעה בצורה מדוייקת יותר.

מסקנות:

ה MRI חולל מהפכה בתחום ההדמיה של מחלות בעמוד השדרה. הניגוד הגבוה המתקבל ב MRI בין הרקמות הרכות עצמן, מאפשר הבחנה בין הגרעין הפנימי של הדיסק = P.N, לבין הטבעת החיצונית של הדיסק F.A, ולכן מאפשר אבחון מוקדם של שינויים ניווניים בדיסק. דיווחים נוספים מראים כי בהשוואת תוצאות בדיקות MRI לבדיקות מילוגרפיה ובדיקות חודרניות מיושנות יותר, התקבלה קורלציה טובה בין תוצאות הבדיקות בכל הנוגע לשינויים מורפולוגיים בגרעין הדיסק P.N.

מחקרים נוספים הראו שבדיקת הMRI בהווה אינה מדויקת לחלוטין באבחון בעיות בטבעת החיצונית הקשיחה של הדיסק F.A. למעשה, במקום לגרום לירידה בפופולריות של דיסקוגרפיות, הMRI עורר עניין ודרישה מחודשת לבדיקה זו:

בתחילה, ראו ב MRI מכשיר אמין שבאמצעותו ניתן לאבחן ולהבין את הגורמים לכאבי גב.

נכון לעכשיו, לא הוכח או נמצא קשר שיכול להעיד על יכולתו זו של המכשיר, והדיסקוגרפיה תופסת עדיין מקום נכבד בבדיקות חולים עם כאבי גב דיסקוגניים לפני ניתוח.

השאיפה הגדולה היא לבדיקות עמוד שדרה והתעלה בשיטות לא חודרניות. עם זאת, ידוע היטב כי כ - 35% מהפרטים הלא סימפטומיים עד גיל 40, סובלים ממחלה בדיסק. קורלציה עם הסימפטומים הקליניים היא חיונית לפני כל החלטה על ניתוח. השיטה החודרנית לבדיקת עמוד השדרה ותעלת השדרה, עדיין בעלת תפקיד חשוב בהערכה הקדם ניתוחית, ונראה לא סביר כי יפסיקו את השימוש בה לחלוטין.


חומרי הניגוד שבשימוש בבדיקות מילוגרפיה ורדיוקולוגרפיה

סקירה היסטורית של חומרי הניגוד במילוגרפיה:

1. גז 2 CO- פחמן דו חמצני ואויר. חומר ניגוד לא טוב מספיק. הניגוד שהתקבל מהשימוש בו לא היה גבוה ולכן היה צורך בשימוש בטומוגרפיה להדגמה טובה יותר של חוט השדרה. כמו כן, בשימוש באויר כחומר ניגוד, לא הודגמו שורשי העצבים כלל.

2. ליפידול - LIPIDOL - החלו בשימוש בו ב - 1921, חומר רעיל מאוד ואכזרי שגרם לארכנואידיטיס.

3. אברודיל - ABRODIL - סודיום יודומטנסולפונאט - הוצג לראשונה ע"י ארנל ולידסטרים ב - 1931, חומר הניגוד הנוזלי הראשון שהוזרק לחלל הסובארכנואידלי (בין הפיה לארכנואיד), אך גם הוא היה רעיל מאוד והיה צורך להשתמש במשכך כאבים ובמרדים של עמוד השדרה קודם לבדיקה, על מנת להקל על הכאב של החולה.

4. מיודיל-פנטופק -MYODIL- PANTOPAQUE - השימוש בו החל ב- 1944, למרות היותו פחות רעיל מהאחרים, הוא הוחלף בחומר ניגודי נוזלי בטוח יותר.

5. 280 - CONRAY - חומר רעיל מדי שגרם לארכנואידיטיס וללפטומנינגטיס (דלקת בקרומי המוח).

6. דימר X - X DIMER - בבסיסו חומר זה מורכב משתי מולקולות של יוטלמת מחוברות יחד. למרות דרגת רעילות נמוכה משל ה 280 CONRAY, הדימר X עדיין גרם ללפטומנינגטיס אצל חולים רבים. כמו כן תוארו תופעות לוואי אצל חולים כגון: התכווצויות קשות של שרירים שגרמו לשברים בעצמות והופעת אפילפסיה.

גם ה - 280 CONRAY וגם הדימר X הופסקו בשימוש בחלל הסובארכנואידלי.

7. אמיפאק (מטריזמיד) - (METRIZAMIDE- AMIPAQUE ) - בשימוש משנת 1977.זהו החומר הניגודי הנוזלי הנון-יוני הראשון בעל אוסומולריות נמוכה. למרות שחומר זה מנע כמעט לחלוטין את הופעת הארכנואידיטיס והלפטומנינגיטיס, היו לו השפעות רעלות על העצבים שגרמו לתופעות של בלבול, הזיה, הפרעות בשמיעה, ראיה ודיבור. כמו כן, חומר זה הוא יקר. הוא מופיע בצורת אבקה שיש למהול בכמות מאוד מסוימת של סודיום ביקרבונט, על מנת להגיע לריכוז הנחוץ, תהליך ההכנה שלו דורש זמן רב יחסית.

ריכוז של ML I MG 170 הוא איזוטוני לנוזל השדרה ולכן הריכוז המועדף הוא גבוה יותר: ML I MG 300 - 240. למרות שחומר זה עדיין קיים, הוא הוחלף בחומרי ניגוד נון- יוניים אחרים כיופמידול, יוהקסול ומאוחר יותר בחומר נוסף, יוטרולן.

חומרים אלו הינם זולים יותר ובטוחים יותר מהמטריזאמיד.

8. לופאמידול (ניופאם) - LOPAMIDOL (NIOPAM) - 1982. חומר ניגוד נוזלי, נון יוני, ולהבדיל מהמטריזמיד, הוא יציב בתמיסה. ניתן להשיגו בריכוז הנע בין ML I MG 370 - 200.

9. לוהקסול - LOHEXOL - 1983. חומר ניגוד נון-יוני. בקרב 34% מהנבדקים בחומר זה אובחנו הפרעות אלקטרואנצפלוגרפיות לאחר הבדיקה. לא היתה דרך לצפות מי מבין הנבדקים שיקבלו חומר זה יסבלו מהפרעות אלו, על סמך הממצאים שנתקבלו.

10. יוטרולן - יזוביסט - חומר ניגוד נוזלי נון -יוני, בעל רעילות עצבית נמוכה, הוחל בשימוש בו ב - 1990. מדיווחים ראשוניים מרחבי אירופה על השימוש בו, המסקנות הן שישנה סבילות גבוהה יותר לחומר, הוא בעל רעילות כימית נמוכה בהשוואה לחומרים אחרים, וחלה ירידה משמעותית בהיקף, בחומר ובזמן המשכותן של תופעות הלוואי.

 

בעבר, כל בדיקות המילוגרפיה חייבו אישפוז. הכנסת השימוש בחומרים נון-יוניים, הפכו את הבדיקות לכאלה שאינן מצריכות אישפוז. החולה מגיע אמבולטורית לצורך הבדיקה וחוזר לביתו.

כל זאת כמובן, לאחר קיומם של מספר תנאים שהם - הסכמה מלאה של החולה, בחירה זהירה של החולים, הדרכה מתאימה ונכונה של החולים וגישה לעזרה רפואית מיידית.

סטטיסטית, לא הוכח כי יש הבדלים בהיקף ובחומרת תופעות הלוואי כתוצאה מבדיקות אלו, בין החולים המאושפזים לחולים האמבולטוריים. אך במחקר השוואתי על תופעות הלוואי המאוחרות עד 7 ימים ובהכנסת משתנה נוסף, שהוא החומר בו השתמשו בבדיקה (יופאמידול או יוהקסול), נתגלה כי היקף תופעות הלוואי (כאבי ראש, בחילות וכדו'), היה גדול יותר בקרב החולים האמבולטוריים שקיבלו יופאמידול.


מילוגרפיה ורדיקולוגרפיה עם חומרי ניגוד נוזליים

ההיכרות עם האפשרות להזריק חומרי ניגוד נוזליים לחלל הסובארכנואידלי, מאפשרת לעשות את ההבחנה בין חוט השדרה ע"י מילוגרפיה, ושורשי העצבים היוצאים ממנו ע"י רדיקולוגרפיה.

אינדיקציות לביצוע הבדיקה:

כל חשד שהוא בנוגע לנגע בחוט השדרה או בשורשי העצבים.

כל אזור בעמוד השדרה יכול להבדק, אך כשרוצים לבדוק את כל עמוד השדרה לאורכו, יכול להווצר מצב של דילול החומר הניגודי ע"י ה - CSF, וכן פגיעה בניגוד ובאיכות הבדיקה. לכן, כשרוצים לבדוק את תעלת השדרה לכל ארכה, יש להזריק כמות גדולה יותר של חומר ניגוד.

אינדיקציות לאי -ביצוע הבדיקה: Contra Indications

1. PAPILLOEDEMA - בדיקה של הרשתית.

2. התבלטות האחד מעורקי המוח (אנוריזמה), או קשר לא נורמלי בין עורק לוריד במוח.

3. ניקור מותני שבוצע לאחרונה. לעתים כמות קטנה של נוזל שדרה מטפטפת לתוך החלל התת-דורלי או החוץ-דורלי, לאחר ניקור מותני. אם רוצים לבצע ניקור נוסף במהלך השבוע שלאחר הניקור הראשון, יש סכוי שהמחט תנקר את השק הנ"ל שנוצר, במקום את החלל הסובארכנואידאלי. אם הצורך במילוגרפיה הוא דחוף למרות זאת, ניתן לבצע ניקור צווארי צדדי או ניקור ציסטרני.

חומרי הניגוד:

1. OMNIPAQUE

2. NIOPAME

3. IOTROLAN

הנפח המוזרק והריכוז של חומר הניגוד יהיה תלוי באיזור אליו מזריקים, באזור אותו בודקים ובגודל החלל הסובארכנואידלי של החולה.

לדוגמא: חולה עם היצרות תעלת השדרה יזדקק לפחות חומר ניגוד מאשר חולה באותו גודל עם מנינגוצלה גדולה (כיסן מלא בנוזל שנוצר בין קרומי המוח).

ציוד:

1. מכשיר שיקוף.

2. שולחן שניתן להטיה לזוית של עד 90 מעלות (שולחן פשוט יותר עם יכולת הטיה קטנה יותר, מספיק רק לרדיוקולוגרפיה)

3. מחט לניקור ספינלי עם GUIDE - G - 22.

הכנת החולה:

להמנע מהתייבשות.

צילומים קודמים:

צילומי AP ו LATERAL של האזור הנבדק.

חשוב ביותר להעריך צילומי הרנטגן הרגילים על מנת לשלול אנומליות כגון: סקרליזציה של חוליות. הדבר יכול מנוע אי הבנות ולהבטיח שהניתוח שיבוצע יהיה במקום הנכון.

הטכניקה:

אזור הדיקור וההזרקה של חומר הניגוד יכולים להיות ב - 3 מיקומים:

1. בניקור מותני - בגובה 4L - 3L. ניקור באזור 3L- 2L מועדף כאשר יש חשד לנגע בדיסק מותני, כיוון שכל הבעיות מסוג זה בדיסקים מתרחשות מתחת לרמה זו.

2. בניקור צווארי צדדי בגובה 2C - 1C.

3. ניקור דיסטרני - בבסיס המוח.

 

ניקור מותני הוא הטכניקה הנפוצה יותר.

טכניקת ניקור מותני:

1. ניקור מותני קל יותר לבצע כאשר החולה יושב כשרגליו ישרות והוא מתכופף עם הגוף לכיוון הרגליים, כשידיו מקופלות על כרית המונחת על ברכיו. בתנוחה זו הזיזים הקוציים (P.S) מופרדים והשק הדורלי, נמתח ומתנפח הודות לאפקט הגרביטציה. אלטרנטיבה נוספת היא השכבת החולה על בטנו או בתנוחת DECUBITUS LATERAL - שכיבה על הצד.

שיקוף בזמן ניקור מבטיח מיקום נכון של המחט וכמו כן להראות את נפח חומר הניגוד שצריך, בהתאם לגודל תעלת השדרה של הנבדק.

מיד לאחר ההזרקה, השולחן מוטה כך שרגלי החולה יהיו כלפי מטה,על מנת להזרים את הנוזל השדרתי ולסייע בהתקבצות החומר הניגודי בחלל הסובארכנואידלי המותני.

2. הניקור המותני מבוצע בתנאים סטריליים ובטכניקה סטרילית. על מחט הניקור להיות בגודל שלא יעלה על G22, על מנת להפחית כמה שיותר דליפה של נוזל שדרה לאחר הוצאתה. ברגע שהנוזל מתקבל במזרק, המחט מוחדרת 2 מ"מ נוספים, כדי להבטיח שכל שיפוע המחט המכיל את החריץ, יהיה בתוך החלל הסובארכנואידאלי. כמות קטנה של CSF נשלחת בד"כ לבדיקה מעבדתית (עוד לא ברורה חשיבות העניין). כעת, מוזרק חומר הניגוד לאט.

צילומים שלאחר ההזרקה:

כשהחולה על בטנו בתנוחה זקופה או חצי זקופה (שולחן ב 90 מעלות לרצפה):

1. צילום PA פרונטלי.

2. אלכסונים בטניים של 15-30 מעלות, מטרת תנוחות אלה היא הדגמת שורשי העצבים העוברים מתחת לפדיקולות.

3. צילום צדדי טבעי על מנת לכלול את המעבר 1S - 5L.

4. צילומים צדדיים בכיפוף ובמתיחה על מנת להדגים את הדינמיקה של הבלטה אחורית של דיסק, להדגים אי יציבות שדרתית וכן, את הדינמיקה של היצרות שדרתית.

5. צילומי שגרה AP ו LATERAL של הקונוס מדולריס ושל חוט השדרה בחלקו התחתון (חלק תחתון ע"ש גבי). צילומים אלה הינם חיוניים על מנת להוציא מכלל אפשרות גידולים תוך שדרתיים שיכולים לתת פרוגנוזה כשל פריצת דיסק.

הדגמה זו נעשית ע"י הזרמת חומר הניגוד לחלק התחתון של עמוד השדרה הגבי ע"י תנוחת DEC LATERAL. אמצעות שכיבה על הגב ניתן להדגים בצורה אופטימלית, את הקונוס מדולריס.

צילומים נוספים:

1. כשקיים מנינגוצלה, הוא יודגם במלואו כאשר חומר הניגוד יכנס לתוכו וזאת, כאשר החולה שוכב על גבו ומצלמים צילום צדדי בקרן אופקית.

2. שכיבה על הצד עם זוית של 15 מעלות לכל כיוון להדגמת ניוון של שורשי העצבים.

3. צילום צדדי בזקיפות.

4. בדיקת CT משלימה.

טכניקת ניקור ע.ש. גבי:

1. אם האזור הגבי אותו מנקרים הוא האזור אותו מעונינים לבדוק, המנח הרצוי של החולה הוא בשכיבה על בטנו או על צדו, כשראש השולחן מונמך וראש החולה מורם, על מנת למנוע זרימת חומר ניגודי לתוך הראש.

2. אם צפויה הפרעה בזרימת חומר הניגוד, יש להזריק רק מחצית מנפח החומר כשהמחט נשארת באותה נקודה. כאשר ההפרעה הודגמה, יתרת חומר הניגוד מוזרקת בלחץ, מה שעלול לגרום לחומר הניגוד לזרום סביב הנגע ולהדגים את חלקו העליון.

אם אין הפרעה כלשהי, כל נפח חומר הניגוד מוזרק בבת אחת והחולה מושכב על גבו.

צילומים:

כשהשולחן נמצא במצב אופקי.

1. AP

2. LATERAL

ברגע שצילומים אלה התקבלו והיו משביע רצון, השולחן מוטה כך שראש החולה למעלה והרגליים מורדות על מנת להזרים את חומר הניגוד לע"ש המותני.

3. בדיקת CT משלימה.

טכניקת ניקור ע.ש. צווארי:

1. התנוחה הטובה ביותר היא במנח צדדי של הצוואר. ניתן לקבל גם תוצאות טובות ע"י שיקוף הצוואר עם חומר ניגוד שהוחדר בניקור מותני.

2. הניקור המותני מבוצע כאשר החולה נמצא על בטנו או על צדו כשהראש מורם מעט על מנת לנקז את כל החומר בתעלת השדרה המותנית. בהמשך להזרקת החומר הניגודי, החולה מושכב על בטנו כשראשו מתוח לאחור באקסטנציה על מנת למנוע מחומר ניגוד לזרום לראש. הראש מוחזק כך באמצעות תמיכה תחת הסנטר.

במצב זה, השולחן מוטה בזווית של 40 מעלות בטרנדלבורג (כשהראש למטה והרגליים למעלה), והחומר מתחיל לזרום לתעלת השדרה הצווארית.

3. ברגע שחומר הניגוד הגיע לאזור הצווארי, השולחן מוחזר למצב אופקי וזוית אקסטנציית הצוואר מוקטנת.

צילומים:

1. AP

2. LATERAL

3. OBLIANES

צילומים נוספים:

1. צילום ישר עם זוית קרניו- קאודלית, ידגים את החלק העליון של אזור הצוואר כשהצוואר באקסטנציה.

2.Swimmer Vew - להדגמת החלק התחתון של אזור הצוואר. זוהי תנוחה צדדית כשיד אחת לצד הגוף והאחרת, תחת הראש.

3. צילום צדדי עם גב החולה על מנת להדגים את שקדי המוחון TONSILS CEREBELLAR.

4. בדיקת CT משלימה.


C.T. CTM - MYELOGRAPHY.

בעמוד השדרה המותני ה - CTM צריך להידחות ב 2-4 שעות מזמן ההזרקה על מנת להקטין את צפיפות החומר ע"י דילול ב - CSF עם הזמן.

סיבובו של החולה מספר פעמים לפני ה -CT, מבטיח התפלגות שווה של החומר באזור ובכך, הפחתת אפקט השכבות.

בהערכה של חוט השדרה, עיכוב אינו קריטי אלא אם מדובר במקרה של סירינגומליה - SYRINGOMYELIA.

הניגוד הגבוה ביותר המתקבל בבדיקת CT מאפשר זהוי של חומר ניגוד מאוד מדולל למשל, מאחור חסימה כלשהי בתעלה, מסייע בזהוי והגדרת היקף הבעיה/הגורם לחסימה ובכך, למעשה, מאפשרת להמנע מניקור צווארי. ערכה המלא של בדיקת ה - CTM מתבטא כאשר CT מתלווה לבדיקת מילוגרפיה רגילה.

השיטה של תפיסת בדיקת ה - CTM כבדיקה נפרדת, בה משתמשים בכמויות קטנות של חומר ניגוד מדולל, חושפת את החולים לאותם סיכונים כשל ניקור מותני ולכן, מומלץ לבצע זאת כשיגרה במילוגרפיות.

מילוגרפיה בילדים:

מס' נקודות שחשוב להבין ולדעת כאשר מבצעים מילוגרפיה בילדים:

1. הרדמה כללית היא הכרחית לכל הילדים עד גיל 6 ולחלק גדול מהילדים עד גיל 12.

2. ניקור מותני במקרים של עיותים מולדים בעמוד השדרה, הוא בעל סיכון של פגיעה בחלקו התחתחון של חוט השדרה. השק הטקאלי, במקרים אלו, הוא מורחב לרוב, ויש להחדיר את המחט לצדו הלטראלי של השק.

ככל שהניקור יהיה נמוך יותר, כך יפחת הסיכון.

גם כאשר חוט השדרה מנוקר בכל זאת, הפגיעה אינה רצינית בד"כ, ולרוב מוסוית ע"י הפגיעה העצבית הקיימת, המולדת.

טיפול שלאחר הבדיקה:

1. אשפוז בלילה שלאחר הבדיקה.

2. החולה רשאי לא להתאשפז. ההיקף והחומרה של תופעות הלוואי דומות בקרב החולים שמתאשפזים לאלו שאינם מתאשפזים.

3. עידוד לשתיה מרובה.

4. טיפול בפנוברביטון סודיום.

סיבוכים היכולים להגרם בעקבות הרדמה מלאה:

1. כאבי ראש 20%-30% מהחולים.

2. סחרחורת ובחילה - 20%-30% מהחולים.

3.עליה בכאבי גב תחתון או כאב שדרתי אצל חולים עם SCIATICA - כאבי רגליים שמוקרנים מן הגב, 10% - סביר להניח שזה נגרם כתוצאה מגרוי ישיר של שורשי העצבים.

4. עוויתות - נדיר. ניתן לנסות למנוע ולהפחית ע"י הגבלת חדירת חומר ניגוד לתוך הראש וע"י המנעות משימוש בכמות גדולה מהמותר של חומר הניגוד.

כמו כן, טיפול תרופתי עם DIAZEPAN 10 מ"ג בערוי ובנוסף, פנוברביטון 200 מ"ג בהזרקה לשריר למניעת התכווצויות נוספות כאשר כבר התרחשו.

5. בלבול,הזיות הפרעות שמיעה, ראיה ודיבור, כיום הרבה פחות נפוצות בגלל השימוש בחומרי הניגוד הנון-יוניים.

טיפול במצבים אלו - טיפול תומך.

סיבוכים שיכולים להיגרם כתוצאה מהניקור עצמו:

1. ירידה בלחץ הדם - בעיה נפוצה בעיקר כשהניקור מתבצע בישיבה. הבדיקה צריכה להמשך לאחר הניקור כשהחולה במצב של שכיבה על הגב או הצד.

2. כאב ראש, סחרחורת, בחילות והקאות, נגרמות הן ע"י הטכניקה של הניקור והן ע"י החומר הניגודי שבו משתמשים.

3. "בריכה" סוב דוראלית - של חומר ניגודי. קורה כאשר בזמן ההזרקה כל שיפוע המחט אינו נמצא בתוך החלל הסובארכנואידלי.

4. הזרקה חוץ דוראלית - של חומר ניגוד תגרום להדגשת יתר של שורשי העצבים.

5. הזרקה תוך מדולרית - של חומר ניגוד. זהו סבוך של ניקור צווארי צדדי וזה מזוהה כקרע ארוך וצר מלא בחומר ניגודי בתעלת השדרה.

כשהכמות קטנה, אין לכך חשיבות קלינית.

6. כאשר יש כמות קטנה של דם (ב - CSF) בנוזל השדרה, אין זה קריטי, אך כאשר יש כמות דם גדולה, יש להפסיק את הבדיקה מייד.

 

בזמן ניקור צווארי אפשרי, אך מאוד לא נפוץ, שתהיה פגיעה בעורקי עמוד השדרה, או ניקור מוטעה של עורק המוחון האחורי התחתון.