[Home][The radiographers school][Radiographers][Public's Info.][I.R.Union][E mail]

לדף הבית [Photography &Phisics][Radiography Positioning][Radiation &Safty][Anatomic Atlases][Imaging companies] לדף הבית

[Classic Radiology][CT/CAT Scan][MRI]Nuclear Medicine][Ultrasound][Digital Radiology]

אולטרסאונד של הכליות

(כתבו:אשד מיכל.אלמוג שרית. - מביה"ס לרנטגנאים ,המרכז הרפואי 'איכילוב' -תל אביב *מחזור כ"ג 1999*)


באולטראסאונד (על-קול) נעשה שימוש בגלי קול שאינם נשמעים על ידי אוזן האדם בשל התדירות הגבוהה .

גל הקול משודר אל תוך הרקמה הנבדקת. הגל פוגע ברקמה אותה בודקים וחודר פנימה, כשהוא חודר פנימה ועובר מסוג רקמה אחת לסוג רקמה אחרת, לדוגמא: משומן תת - עורי אל שריר או אל בלוטת לימפה או לנוזל, רקמת חיבור וכו'. המעבר גורם לשבירה של גל הקול ואז חלק מגל הקול חוזר חזרה כמו הד וחלק אחר שלו ממשיך לחדור פנימה וחוזר חלילה. ככל שהגל חודר יותר לעומק ונשבר יותר פעמים בדרך, הוא הולך ונחלש עד שהוא נמוג לגמרי. ההד שחזר ע"י השבירה של הגל העל קולי נקלט באותו גביש המצוי במתמר ומפעיל עליו את אפקט הרעד ושינוי נפח שבעתיו נגרם פולס חשמלי שנקלט במחשב ונרשם על גבי צג התמונה (אפקט פיאצו-אלקטרי).

על-קול הוא בדיקה טומוגרפית - שכבתית, אך בניגוד ל MRI או CT אנו לא מוגבלים בזויות המנחים שלנו - עמדת החתכים שניתן ליצור. ניתן לעשות חתכים - רוחביים, אורכיים ואלכסוניים מכל סוג וזוית וכך ניתן להדגים כל איבר בחתך האמיתי שלו ועפ"י המנח שלו . הצד השלילי הוא שהבדיקה היא סוביקטיבית ואין בה חתכים קונבנציונלים ולכן קשה לקרוא תמונות של אדם אחר שביצע את הבדיקה ולהתמצא במרחב. השיטה הנ"ל של יכולת להדגים כל איבר באלכסון אחר גורמת לכך שאנו עלולים להחמיץ ממצאים של בדיקה שלא נעשתה כראוי. קריאה של תמונת אולטרסאונד - קריאה של רישומי הדי קול. צורת הרישום שבה משתמשים היום היא REAL TIME- ובה ניתן לראות תמונה דינמית בזמן אמיתי. ככל שמרקם זוהר יותר עוצמת החזר הד הקול גבוהה יותר. ככל שההד חזק יותר הרקמה תהיה לבנה יותר ובהתאמה תשחיר היכן שלא יהיו די החזרי הדים - כמו במים או נוזל אחר.

חתך אורך: כאשר משדרים את הגל לאורך, בעובי פרוסה מסוים .

חתך רוחבי: כאשר משדרים את הגל לרוחב הגוף.

באולטרסאונד אבחנתי משתמשים כיום בסדרי גודל של תדירויות בין 2Mhz לעד 10 -12 Mhz .

עקרון בסיסי - ככל שתדירות המתמר היא גבוהה יותר כך עומק החדירה קטן יותר אך החדות שתתקבל גבוהה יותר.ככל שתדירות המתמר נמוכה יותר תגדל יכולת חדירותו אך מידת החדות תרד.

המתמרים של התדירויות הגבוהות מכיוון שהם נולדו לדברים השיטחיים ( שד, תירואיד) בנויים למגע מצוין עם השטח הקרוב של העור ולכן הם בנויים בצורה ישרה, שידור בקווים ישרים. מתמר זה נקרא מתמר ליניארי.

לעומת זאת מתמרי העומק הם מתמרים מעוגלים והשידור שלהם הוא בצורת מניפה.

שימוש בג’ל - הסוג השונה של הרקמות מתנהג אחרת במעבר גל הקול, ואויר אינו מעביר היטב גלי קול ולכן מחזיר רעש סונוגרפי - (לכן לא בודקים ראות או מעיים באולטראסאונד) , הג’ל הנוזלי מעביר מצוין את גלי הקול ומונע כניסה של אויר בין המתמר לעור.

עצם מסויד - עצם מסויידת חוסמת את מעבר גל הקול, גל הקול נשבר במלואו כאשר הוא פוגע בעצם בשל המשקל הסגולי שלה ובתמונה נראה גל לבן חזק מאוד ואחרי זה הצללה שחורה הנקראת "צל אקוסטי" שהוא בעצם אזור אליו לא הגיעו כלל גלי קול בגלל הגוף המסוייד שמנע זאת כמחסום. התכונה הזו נכונה לכל דבר מסויד. (אבן, עצם, וכל דבר עם משקל סגולי גבוה).

נוזל צלול - מים הם מעביר אידיאלי של גלי הקול ואינו מחזיר הדים כלל.

הגברה - כאשר גל הקול עובר דרך חלל נוזלי הרקמה שמתחתיו מודגמת בהדים מוגברים כיוון שביחס לרקמה הגל לא נשבר ,להיפך הוא קיבל "הגברה במעבר דרך נוזל ולכן הוא מתחזק . לכן הגברה היא סימן מובהק שהגל עבר קודם דרך נוזל.

התדירות נקבעת מראש ע"י המתמר ואין לנו שליטה על החדירות אך ישנה שליטה על עוצמת קול השידור הנמדד בדציבלים ויש לנו שליטה גם על עוצמת ההדים החוזרים וזאת בכדי ליצור הומוגניזציה או הבלטת ממצאים מסוימים.


אולטרסאונד של מערכת השתן

אנטומיה:

מיקומן של הכליות הוא בחלקו העליון בשליש האחורי של חלל הבטן. משני צידיו של עמוד השדרה, ושרירי הפסואס, בגובה החוליה החזית האחרונה והמותנית הראשונה.

הכליות עטופות רקמת שומן, בקוטב העליון שלהן נמצאות בלוטות יותרת הכליה הנמנות עם בלוטות ההפרשה הפנימית. מלפנים לכליות מונח שק הצפק ובו המעיים כך שהן רטרופריטוניאליות. מאחוריהן שריר הגב, מעליהן הכבד מימין והטחול משמאל. הקצה העליון של הכליה הימנית (שהיא נמוכה מהשמאלית) נוגע בכבד. הכליה השמאלית נוגעת בטחול ובזנב הלבלב. אורך כליה הוא כ - 10 ס"מ . משקל הכליה כ- 180 גרם צורתה כשעועית. רוחב הכליה בין 5-7 ס"מ, עובייה כ- 3 ס"מ.

חלקי הכליה:

שער הכליה HILUM ממוקם בצידה המדיאלי של הכליה - דרכו נכנסים וריד הכליה, עורק הכליה ודרכו יוצא האורטר.

הכליה מחולקת :

  1. קורטקס - חלק חיצוני.

  2. מדולה - חלק פנימי.

הקורטקס רוחבו כ- 1.5 ס"מ.

במדולה יש 12 משולשים - פירמידות וביניהם פסים מגורגרים שהם בעצם חלק מהקורטקס מבחינה רקמתית. בסיס המשולש פונה לקורטקס וקצה המשולש נקרא פפילה והוא מתנקז לגביע שהוא חלק מאגן הכליה. אגן הכליה - RENAL PELVIS אליו מתנקז השתן מכל הכליה. החלק הקרוב ביותר לפפילה הוא גביע קטן וכל מספר גביעים קטנים יוצרים את הגביע העיקרי הגדול.

התפקיד העיקרי של הכליות הוא לשמור על יציבותה של הסביבה הפנימית. הן מייצרות שתן ומווסתות ע"י כך את משק המים בגוף ואת כמות האלקרוליטים המומסים בהם.

אנטומיה ברמה מיקרוסקופית:

היחידה התפקודית של הכליה הוא הנפרון, בכל כליה יש כמיליון ורבע נפרונים. הנפרון מתחיל מפקעית - GLOMERULUS , שהוא פקעת של נימים שצורתה כדורית.

הפקעית נמצאת בתוך קופסית שנקראת הקופסית ע"ש באומן שצורתה כעין משפך.

הדופן הפנימית של הקופסית עוטפת את הנימים והדופן החיצונית מתמשכת ויוצרת צינור חלול היוצא מתוך החלל שבין שתי דפנות הקופסית. הצינור נקרא אבובית הכליה.

לאבובית יש 4 חלקים:

  1. הקטע הראשון האבובית המפותלת הקרובה.

  2. הלולאה ע"ש הנלה נמצאת במדולה בעלת 2 זרועות:

הזרועה היורדת

הזרועה העולה

3. האבובית המפותלת הרחוקה - יוצאת מתוך הזרוע העולה של לולאת הנלה.

4. COLLECTING DUCT - מספר מסוים של צינוריות מפותלות מרוחקות מתאחדות לצינורית מאספת השתן, המגיעה עד לאגן הכליה.

הקופסית ע"ש באומן:

מבנה קופסית שלתוכו נכנס עורק - שמספק אליה דם ונקרא AFFERENT ARTERY וממנה יוצא העורק EFFERENT ARTERY .

שני עורקים אלו יוצרים ביניהם רשת נימים קטנה ומפותלת - נקראת גלומרולי. הדופן החיצונית של הקופסית מצופה בתאי אפיתל פריאטליים והתאים הפנימיים נקראים פדוציטים - מרבה רגליים בגלל צורתם נקראים פדיקל - רגליים קטנות. הפדוציטים והפדיקלס עוטפים את הגלומרולי וכך מאפשרים מעבר של חומרים בין האנדותל - הדם בו יש מרווחים של נימי דם לבין האפיתל הפדוציטי. בצורה זו יעברו רק מולקולות קטנות .מבנה זה נקרא מסננת ראשונית.

בכליות בחתך אורך - אנו רואים צורה אובלית, שולי הכליה - קפסולה יופיעו בהדיות גבוהה יחסית בשל רקמת השומן העוטפת את הכליה בררופריטונאום - פרינפרי סביב הכליה עובי השומן הפרינפרי משתנה בעוביו אצל אנשים שונים.

הפרנכימה - תוכן הכליה, הוא בהדיות נמוכה יחסית לכבד, הסיבה לכך שאמנם באופן מיקרוסקופי ישנן צינוריות שתן עם תכולת נוזל.

מרכז הכליה הוא מאוד אקוגני וזהו אזור המערכת המאספת ובה הגביעים ואגן הכליה משום שבכליה תקינה כאשר הכליה יוצרת שתן ומובילה אותו במערכת השתן ללא הפרעה חסימתית אין סיבה ששתן יישאר בכליה ולכן רואים אצת דפנות הגביעים כאשר הם ריקים מנוזל והדופן בנויה מרקמה אלסטית+ רקמת שומן. שתי הרקמות הללו נותנות הדים לכן מרכז הכליה נראה אקוגני. אצל ילדים צעירים+ מושתלי כבד מול הגביעים ישנם "פפילות" - אזורים בהדיות נמוכה, זה אינו פתלוגי.

כאשר אנו בודקים כליה תקינה - המרחק בין הגביעים לקפסולה של הכליה בקוטר התחתון יהיה שווה למרחק בקוטב העליון, כלומר, עובי פנרכימה בשני הקטבים צריך להיות שווה.

בחתך רוחבי - רואים את החלק הרחב ביותר ממדיאלי לטראלי הינו שער הכליה ועובי פנרכימה בחלק המרכזי יהיה שווה בכל המדידות והמערכת המאספת יותר הדית מאשר פנרכימת הכליה.

כליה שאינה נמצאת במקום נקראת כליה אקטופית. במידה והיא אקטופית ועברה לצד השני היא קרויה קרוס-אקטופית. יכול לקרות ששתי הכליות תהינה מחוברות אחת בצד ימין והשניה בשמאל והן מתחברות מצד לצד, כיוון שהן רטרופריטונליות הגיוני שהחיבור יוצר קדמית לעמוד השדרה והיא קרויה כליית פרסה.

כאשר בודקים בטן, בדיקת כליות מתבצעת:

  1. החולה שוכב על גבו.

  2. לסובב את החולה על הצד הנגדי של הכליה הנבדקת ולראות את הכליה בחתכי אורך ורוחב.

במצבים של כליית פרסה כשסורקים לאורך וקיבלנו חתך רוחב חושדים במנח שונה ואם השניה גם בחתך כזה צריך לבדוק אם הן מחברות קדמית לע"ש.


POLYCYSTIC KIDNEY DISEASES

 

ישנן מס. פתלוגיות עיקריות של מחלות המערבות ציסטות וגורמות ליצירת ציסטות בכליות. אנו נסקור כאן 3 מהן:

  1. ADPKD - AUTOSOMAL DOMINANT POLYCYSTIC KIDNEY DISEASE
  2. ARPKD - AUTOSOMAL RECESSIVE POLYCYSTIC KIDNEY DIEASE
  3. ACICD ACQUIRED CYSTIC KIDNEY DISEASE

ADPKD

המחלה פוגעת ביחס של 1:1000 והיא הנפוצה ביותר מכל המחלות הפולי ציסטיות.

המחלה מופיעה בכל העולם, בכל הגזעים ובשני המינים. (ברנר ג’´רקטור).

מחברים אחדים מצביעים שהמחלה מופיעה יותר אצל לבנים מאשר שחורים ויותר אצל נשים מאשר גברים. המחלה בד"כ מתגלית בעשור הרביעי או החמישי לחיים ולכן מוכרת גם בשם מחלה פוליציסטית של מבוגרים - ADULT , אך עם הזמן גילו שהשם אינו מתאים לתיאור המחלה, כיוון שהמחלה מופיעה גם אצל ילדים ותינוקות.

הכוונה במושג אוטו סומלי דומיננטי היא שאם המחלה קיימת אצל אחד מההורים יש סיכוי של 50% שהמחלה תעבור אל הילד. גילויים אחרונים מראים שמוטציות חדשות עשויות להיות הגורם לרבע מן המקרים החדשים, והן מתרחשות אפילו ברגע ההפרייה של הביצית ע"י הזרע במקרה כזה ההורים אינם המקור למחלה. 40% מהחולים לא יכלו להצביע על היסטוריה משפחתית, דבר שהעלה אפשרות למוטציות מגורמים ספונטנים.

הגן המזוהה עם המחלה הוא 1ADPKD והוא מחובר במבנהו לגלובין אלפא שממוקם בזרוע הקצרה של כרומוזומים 16 אצל חלק מהמשפחות לא הצליחו לגלות את הגן האבנורמלי במיקום זה אך זוהי מוטציה חדשה בכרומוזום 4 הנקראת ADPKD2 האפשרות שקיימת מוטציה נוספת שלישית שאינה נמצאת בכרומוזום 4 או 16, נבדקת.

המחלה בד"כ מתחילה עוד ברחם וגורמת נזק ל- 1% מכלל הטובולים בכליה.

לפי רוב הכליות גדלות ומראות סימנים קליניים בעשור הרביעי או החמישי של החולה. לעיתים אף המחלה לא ידועה לחולה עצמו עד העשור השמיני או התשיעי לחייו.

גילו גם ש - 100% מאלו שנושאים את הגן יראו עדות למחלה עד גיל 80. כ- 50% יפתחו בעקבות המחלה כשל כלייתי.

2 הכליות הן אבנורמליות, אחת מהן יכולה להיות יותר גדולה ולמרות התהליך המתרחש בהן הן שומרות על צורתן הכללית. משקל כליה אצל מבוגר יכול הגיע עד 4 ק"ג , אך הממוצע משתנה בהתאם לנסיבות. למשל- המחלה יכולה להופיע מצב של AZOTEMIA - חנקן בדם מצב שמשפיע על משקל הכליות:

חולים ללא אזוטומיה משקל של 2 הכליות נע בין 664 - 943 גרם.

חולים עם אזוטומיה בינונית משקל 2 הכליות נע בין 733 - 1143 גרם.

חולים עם אזוטומיה גבוהה משקל 2 הכליות נע בין 2000 - 3500 גרם.

תוצאות דומות מתקבלות גם בסקירה ע"י CT ונראה כי גברים נוטים יותר לפתח אזוטומיה מאשר נשים. גודל הכליה אינו חייב להופיע באחד הסימפטומים המאפיינים לכליה כיוון שהוא תלוי גם במין החולה, גיל ועוד גורמים התפקיד הכליה.

הציסטות גדלות מתוך הנפרון כמעיל פאוץ´ ולבסוף נפרדות ממנו וממשיכות לגדול עוד.

חתך שטח נותן תמונה בה רואים מ"ס רב של ציסטות החל מגודל שבקושי ניתן לראותו ועד גודל של מס. סנטימטרים. בגלל ריבוי הציסטות קשה להבחין בפירמידות ובחלקי הכליה ולהגדירם. הגביעים ואגן הכליה לעיתים קרובות מופרעים.

אצל ילדים הציסטות בד"כ בגודל של מ"ס סנטימטרים ויכולות להופיע גם בגלומרולוס.

כנראה ש- 50% מהמקרים בהם מופיעות ציסטות בגלומרולוס אצל ילדים וזוהי כמחלת ה- ADPKD שהופיע כבר בינקותם.

הציסטות תמיד מכילות נוזל אשר מרכיביו משקפים בד"כ את מיקומן. אנליזה של ציסטה מאזור הטובולי המרוחק תכיל : נתרן, כלור, אשלגן, מימן, קריאטין ו UREA- בריכוזים שהם גדולים יותר מאשר בסרום. לעומת זאת בציסטות מאזור הטובטלי המקורב נראה באנליזה של מרכיבי הנוזל אשלגן, נתרן, כלור מימן, קראטנין ו- UREA בריכוזים שדומים לסרום.

במבט מיקרוסקופי רואים שהקירות של הציסטות הם אבנורמליים ושל אלו שמקורן במערכת המאספת הקירות יהיו דקים יותר מאשר של הציסטות שמקורן באזור הטרמינלי, מתחת לקפסולה יהיו עבים יותר ומסביבן רקמה צפופה ופיברוטית שתיתן תמונה דנסית יותר.

בד"כ אצל אנשים החולים במחלה יופיעו עם הזמן גם ציסטות בכבד, שגודלן אינו עולה על מ"ס קטן של סנטימטרים וב - 10% מהמקרים יופיעו גם ציסטות בלבלב.

דיאגנוזה:

לא קשה לאבחון. ברוב המקרים שתי הכליות מוגדלות ושטח הפנים שלהן אינו תקין וניתן להרגיש זאת ע"י לחיצה עדינה מאוד וזהירה באזור הכליה. כ - 50% מהחולים ידווחו על עליה בעובי הבטן, זיהוי גם של כבד מוגדל יאשרו את הדיאגנוזה.

הסימפטומים שיופיעו אצל אנשים חולים יהיו:

  1. דלקת בדרכי השתן.

  2. דם בשתן.

  3. ציסטות בכבד ובלבלב.

  4. שסתומי לב אבנורמליים כתוצאה מלחץ דם גבוה.

  5. לחץ דם גבוה.

  6. אבנים בכליות.

  7. אנאוריזמות במח כתוצאה מלחץ דם גבוה.

  8. דיוורטיכולוסיס - שקים קטנים שנוצרים במעי הגס.

בד"כ הרופא יאבחן 3 או יותר ציסטות בכליה תחת אולטרסאונד . הדיאגנוזה מתחזקת כאשר יש היסטוריה משפחתית ונוכחות של ציסטות בכבד ובלבלב. ברוב המקרים של המחלה מצבו הגופני הכללי של האדם יהיה נורמלי לאורך שנים ואפילו עשורים כך שהמחלה יכולה להתפתח מבלי שהאדם שם לב . בדיקות פיזיות מקיפות ואף בדיקות דם ושתן לא תמיד מצביעות על הבעיה שקיימת. ההתפתחות האיטית של המחלה היא הסיבה לכך שאנשים לא מודעים לקיומה בגופם.

כיום לא קיימת תרופה או טיפול המרפאים מן המחלה. הטיפול הניתן הוא טיפול בסימפטומים ולשיפור איכות חיים.

טיפול בכאב: אספירין או טילנול-כדורים לשיכוך כאבים. במקרים של כאב חריף יערך ניתוח שמטרתו לשאוב ולכווץ את הציסטות דבר המקל על הכאבים באזור הגב. הניתוח מעניק הקלה זמנית בלבד ולא מאט את המשך התפתחות המחלה שתביא במקרים רבים לכשל כלייתי.

כאבי ראש : בד"כ נגרמים מלחץ דם גבוה שמלווה את המחלה ומאנאוריזמות בנוצרות במוח.

דלקות בדרכי השתן: דלקות אלו נפוצות מאוד עם המחלה והטיפול בהן חייב להיות מיידי בעזרת נטילת אנטיביוטיקה. הזנחה וחוסר טיפול יכולים לגרום לזיהום ולהתפשט אל הציסטות בכליה. בציסטות מודלקות בכליה קשה לטפל מכיוון שסוגים רבים של אנטיביוטיקה אינם יכולים לחדור אל תוך הציסטות, אך קיימות אנטיביוטיקות יעילות שהציסטות נוצרות קל לאבחן אותם באמצעי ההדמיה. הU/S היא שיטת ההדמיה שבה משתמשים לרוב כיוון שאין צורך בשימוש בחומרי ניגוד וללא קרינה וניתן להשתמש בU/S גם אצל נשים הרות ובילדים ואף תינוקות שרק נולדו.

בעתיד בדיקות DNA תוכלנה לאשר את הדיאגנוזה של המחלה לפני שיתפתחו הציסטות.

 

ARPKD

המחלה הינה תורשתית כאשר שני ההורים חייבים לשאת את הגן הרצסיבי של המחלה- כך שאף אחד מהם אינו חולה והסיכוי שבילד תתפרץ המחלה הוא 1:4. אם רק אחד מההורים נושא את הגן האבנורמלי הוא לא יחלה. בכ- 75% מהמקרים תוצאת המחלה תהיה מוות תוך שעות או ימים מרגע הלידה. אלה שגם שורדים ועוברים את תקופת הילדות המוקדמת בעלי סיכוי של 50% עד 80% לחיות עד גיל 15.

פתלוגיה

ARPKD משפיעה על הכליות והכבד באופן פרופורציונלי הפוך, כלומר, כאשר מאבחנים נזק חמור לכליה בד"כ הנזק בכבד יהיה קל ולהפך.

הצורה הראשונה של המחלה - נזק כבד לכליה וקל לכבד היא הנפוצה ביותר, ובד"כ ניתנת לזיהוי בזמן הלידה או לפני כן. הצורה השניה והפחות נפוצה ובד"כ מוצגת בינקות או מאוחר יותר. היום יודעים שאח\ אחות יכול "להציג" את המחלה בצורות הפוכות (אחד בלידה -כליות קשה, כבד קל), והשני בינקות (כבד נזק קשה ובכליות קל יותר).

כאשר המחלה מופיעה בתקופה שלפני הלידה, המחלה היא קטלנית ביותר. הכליות במקרים כאלה באופן מקביל גדלות עד פי 10 מהגודל הנורמלי. ב- 30% מהנפרונים תהיה ציסטה הזווית של לולאת הנלה. הגלומרולוס והנפרונים הקרובים לטובולים המאספים בד"כ יהיו נורמלים בצורה ובמספר. התמונה האופיינית היא גם של אחידות בגודל ובצורה של הציסטות בקורטקס. בגביעים, האגן והאורטר בד"כ נורמלים או מופרעים בצורה קלה מאוד.

הפגיעה בכבד תהיה בד"כ באזור ה - PORTAL BILE המרכזי שיהיה קשה אם בכלל ניתן לזהות. את בצינורות הפורטלים הפריפריים יהיה ניתן לזהות.

דיאגנוזה

הסימנים יכולים להופיע עוד לפני הלידה ולכן המחלה לעיתים נקראת גם INTANTILE PKD יכולה להיות לידה קשה מאוד בגלל הכליות הגדולות. לחלק מהוולדים יכולים להיות POTTER FACE - עור מדולדל, סנטר מצומק ואף כמו מקור ומצוקה נשימתית. דלקת ריאות יכולה להיווצר וכן חזה אויר (פנאומוטורקס). לחץ דם גבוה מתפתח לעיתים בחודשים הראשונים לאחר הלידה ויכול לגרום להיפרטרופיה בלב והסתיידות של הדופן הפנימית של הלב. ילדים שהגיעו לגיל מאוחר יותר יכולים להיות בעלי סימפטומים הנובעים מפגיעה בכבד כדימום מדרכי העיכול בגלל לחץ גבוה בכלים הפורטלים. אצל ילדים נראה גם לחץ דם גבוה, השתנה מרובה ודלקות בדרכי השתן. תהיה להם ספירת דם נמוכה, שטפי דם ותפקוד כלייתי נמוך. הפגיעה בתפקוד הכליתי החיוני לגדילה של הילד תגרום לילדים אלו להראות קטנים יותר בגודלם הפיזי לעומת ילדים בני גילם.

את השינויים בכליות ב-ARPKD ניתן לזהות בדרכי הדמייה רדיוגרפיות. US יכול לזהות אצל העובר או הוולד ציסטות, אבל לא מבחין בין מחלה דומיננטית לרצסיבית. ה US יכול גם לזהות את הצלקות שהמחלה משאירה בכבד ולעזור בדיאגנוזה.

התמונה הסונוגרפית הטיפוסית המתקבלת היא של 2 כליות מוגדלות עם ECOGENICITY מוגבר באזור הקורטקס והמדולה. תתקבל תמונה לא חדירה ולא מוגדרת היטב של המערכת המאספת וכן קשה להבדיל בין הכליות עצמן לרקמות מסביבן.

  1. בכל 3 המחלות הקשורות לציסטות הפרוטוקול חייב לכלול את 2 הכליות, מדידתן, מדידת הציסטות הגדולות ומדידת כל שאר האיברים הקשורים למחלה בפוטנציאל - כבד ולבלב. ב-US ישתמשו גם כדי לבדוק בני משפחה כדי לוודא שאין להם ציסטות.

 

טיפול

מתן תרופות לירידת לחץ דם, אנטיביוטיקה כנגד דלקות בדרכי השתן לעיתים משתמשים בהורמוני גדילה.

כאשר מתרחש כשל כלייתי יקבלו החולים דיאליזה או השתלת כליה.

 

ACKD

המחלה מתפתחת בד"כ לאחר נזק מתמשך לכליה כמו אחרי דיאליזה או בשלב אחרון של מחלה כליתית. כ- 90% מהאנשים שעוברים דיאליזה במשך 5 שנים מפתחים ACKD .

הציסטות ב-ACKD יכולות לדמם וסרטן כליות יכול להתפתח כתוצאה מהמחלה. הדבר נדיר אבל מכפיל את הסיכוי לפתח סרטן פי 2 מאשר אנשים שלא חלו ב-ACKD .

דיאגנוזה

הסימנים יהיו: דם בשתן (HEMATURIA ) כיוון שהציסטות מדממות לתוך מערכת השתן המאספת. הדיאגנוזה בד"כ מתחזקת לאחר בדיקת US , CT , או MRI .

הטיפול

רוב החולים כבר מטופלים בגלל בעיות אחרות בכליה. במקרים קשים יאלצו לכרות את הציסטות המדממות או את הגידולים שהתפתחו.

 

אבנים בדרכי השתן-NEPHROLITHIASIS

המחלה אחראית ל 7-10 אשפוזים מתוך 1000 בארה"ב. ב- 20 השנה האחרונות מספרם הולך וגדל כאשר גברים חולים בכך יותר מנשים בגילאים 20-40 ולבנים יותר משחורים.

כאשר אדם מפתח אבן אחת יש סיכוי גדול שיפתח בעתיד אבנים נוספות.

האבן נוצרת כאשר מלחים יוצרי אבן נמצאים בריכוז גבוה בשתן וכתוצאה מכך נוצרים קריסטלים בתוך הכליה. רוב האבנים 70-80 אחוז מורכבות מסידן אוקסלי- מלח סידן והשאר מסידן פוספטי ( סידן + זרחן) + חומצה אורית + מגנזיום + אמוניה וחומצה אמינית ציסטין. רמה גבוהה של סידן שנקלט ממזון או ממטבוליזם לא תקין בגוף היא הגורם הראשי ליצירת אבנים.

ציסטנוריה והיפראוקסלוריה הן שתי מחלות תורשתיות נדירות הקשורות למטבוליזם ויכולות לגרום לאבנים בכליות.

בהיפראוקסלוריה הגוף מייצר יותר מידי חומצה אוקסלית - חומצה שמופרשת ממחזור המטבוליזם של חומצות אמינו וכאשר יש יותר חומצה אוקסלית מאשר שהשתן יכול להמיס בתוכו נוצרים קריסטלים ומהם אבנים.

ב- HYPERURICOSURIA הפרעה במטבוליזם של חומצות השתן נוצרות האבנים מחומצת השתן - אבנים גם יכולות להיווצר מחומרים כמגנזיום, אמוניה ופוספט (זרחן) אצל אנשים הסובלים מדלקות בדרכי השתן כתוצאה מבקטריה.

גודל האבן שווה באופן יחסי לכמות הסימנים ועוצמת הכאב. תצוגת הסימנים יכולה לכלול כאב חד ופתאומי כאשר האבן עוברת לאורטר וגורמת להפרעה ולחסימה יכולים להופיע בחילה והקאות, כאב חזק בגב תחתון ובמותניים מאחור, יכול להופיע HEMATURIA - דם בשתן, דחיפות במתן שתן, צמרמורות וחום שיכול להטעות ולהצביע על דלקת. אי מתן שתן יופיע כאשר יש חסימה בילטרלית כלומר דו צדדית.

US בד"כ הוא אמצעי ההדמיה הראשון בו ישתמשו במיוחד אצל נשים הרות או אנשים הרגישים לחומרי ניגוד. ב US ניתן לזהות את כל סוגי האבנים ללא קשר למרכיבים שלהן. זיהוי האבנים ב - US תלוי בגודלן. אם האבנים גדולות מספיק הן יהיו אקוגניות ויגרמו לצל אקוסטי. לא כל האבנים יגרמו לצל אקוסטי מכיוון שהסינוס הרנלי בעצמו הוא אקוגני ואז יהיה קשה להבדיל ולאבחן את האבן.

שימוש במתמר בתדר גבוה ובהסתכלות במספר רב של זוויות ככל האפשר ייתן יותר מידע. קל לבלבל בין אבנים לבין כלי דם מסוידים בכליה ולכן נוכחות של צל אקוסטי אינה מספיקה וחייב להופיע עם פוקוס אקוגני.

זיהוי סונוגרפי נוסף יכול להיות בזיהוי של הידרונפרוזיס שמצביע על חסימה קטנה או גדולה כאשר רואים את האגן והגביעים שהתרחבו בגלל חוסר זרימת השתן שגורם לאטרופיה. יכולות להיות סיבות נוספות להתרחבות האגן והגביעים ו - CT ו- IVP יכולים לעזור בקביעת הסיבה, מיקום וגודל החסימה.

גידולים כלייתיים

גידולים בכליות מתחלקים לשני סוגים :1. שפירים 2. ממאירים.

הגושים הממאירים מתחלקים ל 2 קבוצות : 1. גושים ממאירים ראשוניים שמקורם בכליה . 2. מטסטזות- גושים שמקורם במקום אחר, הגיעו לכליה ויצרו גידול.

גידולים שפירים מתחלקים: 1. ציסטות. 2. אנגיומילימפומה.

אנגיומיולימפומה:

גידול מחזיר הדים. שפיר לגמרי מופיע לעיתים קרובות.

כלי דם מאוד עדינים ולכן אין ביטוי סונוגרפי לדם הזה . שריר ושומן רקמות מאוד הדיות לכן הגידולים מאוד הדיים בד"כ אלו גידולים שמופיעים בשוליים החיצוניים של הכליות. בפנרכימה או בצמוד לקפסולת הכליה. בד"כ אלו גידולים מאוד קטנים ואין להם חשיבות, הם אינם מציקים לחולה ומהווים סיכון לחולה. חשוב לגלות אותם על מנת להבדיל מגידול שפיר לגידול ממאיר קטן של הכליה. ההבדל - כאשר הם מאוד קטנים אין דרך להבדיל מלבד סונר - מאוד אקוגניות והמיקום האופייני, לכן צריך ביקורת.

כאשר קוטרן של האנגיומיולימפומות עולות על ס"מ יש לעשות CT כיוון שהוא ידגים את המרכיב השומני שיש בה.

ישנה מחלה רב מערכתית טוברוס קלרוזיס , פוגעת בעור הפנים, פגיעה במערכת העצבים, ישנם גידולים שפירים ולעיתים בשל הגידולים התקפים אפילפטיים וכמו כן אנגיומיולימפומות של הכליות. בניגוד לאנגיומיולמפומה הרגילה אלו ענקיות לעיתים שוקלות ק"ג ותופסות את כל חלל הבטן .

לאנגיומיולימפומה יש נטייה מאוד גדולה דימומים - שיכולים לגרום למוות.

אונקוציטומה- נראות כמו ציסטה לא פשוטה, עושים ביופסיה, אך זהו גידול שפיר.

גידולים ממאירים:

מסתבר שבניתוחים שלאחר המוות 50% מהגידולים הממאירים של הכליות אלו מטסטזות, אבל שהמראה הסונוגרפי שלהן לא שונה מהמראה של הגידולים הראשוניים.

הגידולים הממאירים מתחלקים עפ"י החלק הכליה שמהם נוצרו:

  1. מקורם בפנרכימה של הכליה.

  2. מקורם במערכת המאספת.

אלו שמקורם בפנרכימה הם בד"כ היפרנפרומה RENAL CELL CARCINOMA

הביטוי הסונוגרפי שלהם הוא גוש בעל הדיות שווה או מוגברת ביחס לשאר הפנרכימה והדיות הפנימית של הגוש אינה אחידה, הגידולים הללו בתלות בגודלם יגרמו לבליטה החוצה משטח הכליה והגידול לוחץ על המערכת המאספת. החולים מופנים עם תלונה של דמום במערכת השתן והסיבה היא פריצה של הגידול לתוך הגביעים או כאב במותן לעיתים עם חום נמוך.

לא כל מסה הבולטת מדופן הכליה היא היפרנפרומה, גם שיש לה הדיות לא אחידה. ישנם שני מצבים דומים:1. מורסה - אבצס של הכליה שהוא תוצאה של דלקת. 2. כאשר ניתן לעשות אבחנה בהדיות בין הפנרכימה לבין הגידול זה יכול להיות דימום כתוצאה מחבלה - חום גבוה, צמרמורות, בדיקת שתן עם זיהום.

כל המערכת בנויה מסוג תאים הקרויים תאי מעבר, ולכן הגידולים שנמצאים בתוך המערכת המאספת נקראים TCC, הגידולים הללו מטבעם הם אחת הסיבות לחסימה של המערכת המאספת. הרחבה של המערכת המאספת בתוך הכליה נקרא הידרונפרוזיס. כאשר המערכת המאספת בתוך הכליה מתרחבת - השתן נאגר והדפנות נפרדות אחת מהשניה ואז בתמונה הסונוגרפית השתן יופיע בצבע שחור בתוך המערכת.

את מידות ההידרונפרוזיס מחלקים ל 3 דרגות:

  1. הידרונפרוזיס קל.

  2. הידרונפרוזיס בינוני.

  3. הידרונפרוזיס קשה - ניכר.

ברגע שיש הפרדה של הדפנות במערכת המאספת בכליה ורואים קצת נוזל, מדובר בהידרונפרוזיס קל.

ברגע שהדפנות מופרדות בצורה יותר משמעותית אבל הפנרכימה עדיין שומרת על עובייה, כלומר, המרחק בין הגביעים לדופן הכליה נשמר - זהו מצב של הידרונפרוזיס בינוני.

הידרונפרוזיס ניכר - כאשר המרחק בין הגביעים לדופן הכליה מתקצר חובת הטכנאי היא לנסות ולראות האם ההרחבה מוגבלת לכליה בלבד או שהיא תופסת גם את השופכן - תמיד משכיבים את החולה על הצד הלא נבדק ומסתובבים עם המתמר סביב אזור אגן הכליה על מנת לראות את האורתר.

אורתר לא מורחב - לא יראה כשהשתן עומד - נראה "פס" צינורי שיוצא מאגן הכליה החוצה לאגן הקטן.

אם לא רואים את האורתר זאת אומרת שהחסימה במוצא האגן לכיוון האורתר.

החסימות האפשריות: אבן, גידול ולעיתים הצטלקות של דלקות כרוניות והשכיחה ביותר היא שחפת של מערכת השתן.

כאשר מדובר בהידרונפרוזיס מהדרגה הקלה וכאשר התופעה הזו מופיעה בשני הצדדים - תמיד צריך להסתכל מה מידת מלאות שלפוחית השתן של החולה, כי יכולה להופיע הרחבה קלה בשני הכליות וזו אינה מחלה( במידה והחולה שתה הרבה). במקרה כזה החולה נשלח להתרוקנות פעמיים ואח"כ בודקים שוב את הכליה.

אצל ילדים ניתן למצוא בעיקר הידרונפרוזיס ניכר של הכליות בלי שתהיה הרחבה של השופכן. זהו מצב שנקרא - UPJ STENOSIS - הצרות באזור מעבר אגן הכליה אל השופכן, המצב הזה מולד בד"כ והוא נגרם ע"י ממברנה שחוסמת את מוצא השתן אל האורתר. ישנה בדיקה הנקראת 20,20,20, - הזרקה של חומר משתן ל תוך הוריד. מזריקים 20CC ומחקים 20 דקות וחוזרים על US והמערכת המאספת אמורה להתנפח בעוד כ - 20% כיון שהממברנה אינה שלמה ויש לממברנה כושר להתרחב, אם מעמיסים שתן על הכליה - המערכת בעלת מקום להתנפח וכך אנו מוכיחים שאכן מדובר ב - UPJ .

גידול בתוך השופכן העליון גורם לכך שהמערכת המאספת אינה מתפקדת ואז ישנו הידרונפרוזיס - גידול TCC.

הכליה ולחץ הדם

לכליה תפקיד מאוד חשוב בשמירה על לחץ הדם. לחץ הדם עצמו קשור לבריאות הכליה. לחץ דם גבוה נקרא היפרטנשין ויכול להזיק לכליה.

כאשר נוזל הדם עובר בורידים הוא לוחץ נגד הקירות, כאשר יש יותר נוזל בגוף זה מעלה את נוזל הדם וגורם ללחץ דם גבוה.

לחץ דם גבוה גורם ללב לעבוד חזק יותר ובמשך הזמן יכול לפגוע בכלי הדם הכליה , אם כלי הדם בכליה נפגעים זה גורם להם להפסיק לעשות את עבודתם כראוי. ואז יותר נוזל מעלה עוד יותר את לחץ הדם.

לחץ דם גבוה גורם להרס הכליה - חולים כאלו מגיעים למצב של דיאליזה או השתלת כליה .

כל שנה לחץ דם גבוה גורם ליותר מ- 15000 מקרים של ESRD בארה"ב.

לאנשים עם לחץ דם גבוה אין סימפטומים הדרך היחידה לדעת היא בבדיקה של רופא מקצועי. הבדיקה מתבססת על 2 מספרים כאשר הלב דופק וכאשר הלב נח. לחץ דם נחשב גבוה כאשר הוא מעל 140\90 .

לאפריקאים אמריקאים יש יותר סיכוי ללחץ דם גבוה ולפתח בעיות בכליות.

ישנם כמה דברים שיכולים לשמור על לחץ דם תקין:

  1. שמירה על משקל.

  2. התעמלות.

  3. להימנע משתיית אלכוהול.

הרבה אנשים צריכים ליטול תרופות על מנת לשלוט על לחץ הדם שלהם.

ביצוע בדיקה ב US:

התנוחה הכי נוחה להדגמת הכליות הן צדדי (LATERAL DECUBITUS ).

את הכליה יש לבדוק גם באקסיאל וגם בלונגיתודינל כאשר מבקשים מהחולה לקחת נשימה עמוקה ולא להוציא את האוויר .

פנרכימה תקינה של הכליה צריכה להיות שווה באקוגניות של הפנרכימה של הכבד והלבלב .

במנח לונגיטודינלי הפירמידות יראו בין הפנרכימה של הקורטקס. אין להחשיבם כציסטות או גידולים.

בבדיקת כליות תמיד בודקים את שתי הכליות בשני המנחים בד"כ משתמשים המתמר של MHRZ 4 משום שרוצים לראות לעומק . צריך לסרוק את כל הכליות מבסיסם עד סופם. יש למדוד כל כליה את רוחבה ואורכה בשני המנחים.

במידה ומופיעים גידולים, אבנים או ציסטות יש למדוד גם אותם.

אין לשחרר חולים לאחר בדיקת US לפני שרופא ראה את הבדיקה.


ביביליוגרפיה:

  1. CAMPBELLS UROLOGY SEVENTH EDITION VOLUME 3 -

  2. WALSH. RETIK. VAUGHAN. WEIN.

  3. THE KIDNEY FIFTH EDITION EDITED BY BARRY M BRENNER VOLUME 2


 

לדף הבית